Concursante
C
O
N
C
U
R
S
A
N
T
E
CONCURSANTE INDIVIDUAL
1º Apellido 2º Apellido Nombre
CONCURSANTE COLECTIVO
Denominación
Datos comunes tanto para participante individual como colectivo
Dirección C.P. Localidad
Provincia NIF Licencia
Teléfono Móvil FAX eMail
                                               
Conductor
NIF 1º Apellido 2º Apellido Nombre
Dirección C.P. Localidad
Provincia País Licencia F.Nacimiento

dolumamijuvi
293012345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829303112
3456789
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Teléfono Móvil FAX eMail
                                               
Acompañante
NIF 1º Apellido 2º Apellido Nombre
Dirección C.P. Localidad
Provincia País Licencia F.Nacimiento

dolumamijuvi
293012345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829303112
3456789
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Teléfono Móvil FAX eMail
                                               
Vehiculo
V
E
H
I
C
U
L
O
Marca Modelo  
 
Matricula Clase por antiguedad del vehículo
Año  
   
Nº Ficha Homologación   
Pasaporte FEVA
 
Carta Identidad FIVA
P.-Parade
F.-Equipo Femenino  
                                               
Derechos de Inscripción
Cantidad Descripción Precio Unitario Precio Servicio
Nº Comensales adicionales comida.
                                               
F
C
A
Permiso Participación FCA.
Permiso Participación Piloto -1- Permiso Participación Piloto -2-
Precio Total Inscripción
                                               
  Forma de Pago
  Transferencia Bancaria
  Tarjeta
  PayPal
  En Efectivo
                                           
Condiciones
B
A
N
C
A
R
I
A
S
Datos para transferencia bancaria:
Para ser validada esta solicitud, será necesario que haya efectuado el pago de la misma por Transferencia a:
Club RallyClassics
BBVA, of Pg Centenari, Vilanova del Valles 08410 (Barcelona) España.
Nº 0182-9764-23-0200001717
BBVA, IBAN ES48-0182-9764-2302-0000-1717
SWIFT CODE: BBVAESMMXXX
Rellene y Confirme este formulario, enviando posteriormente el comprobante del ingreso, por e-mail a rallyclassics@rallyclassics.org o por fax (+34) 938458544.
                                               
____
Acepta las condiciones de la solicitud de Inscripción.
                                               
Ver condiciones Deportivas y LOPD.
 
14-05-2018 V1.1